目の体操教室ビジョントレーニング　申し込みフォーム

必要事項をご記入の上、送信してください。送信後、確認メールが記入したメールアドレス宛に届きます。

入力項目が多いため、お時間に余裕を持ってご利用ください。

所要時間目安：約15分

 

1.内容確認のための自動返信メールを送りますので、メールアドレスを記入してください。

メールアドレス

迷惑メール設定などをされている場合は、「shimada-ryoiku.or.jp」からのメールが受信できるようにしてください。

確認のためもう一度入力してください。

2.お子さんの情報を記入してください。

お名前

ふりがな

性別

生年月日

年齢

歳

所属

学年

※お申し込み日現在の学年をご記入ください。

3.現在利用しているサービス・機関についてご記入ください。

当センターにおいて、外来診療またはセブンクローバーのどちらをご利用ですか？

診察券のIDを入力してください

主治医の名前を教えてください。（外来診療を利用している場合のみ）

医師

リハビリ訓練を継続または終了している場合は以下にチェックを入れてください。（複数選択可）

継続：

終了：

担当者の名前がわかりましたらご記入ください。

備考

当センター以外に利用している機関（教育センター、健康センター、医療機関、放課後等デイサービスなど）がありましたら教えてください。

機関名

利用している内容

4.申込みに至ったきっかけを教えてください。

申込みに至ったきっかけ（複数選択可）

（ ）

5.お手持ちの知能検査について教えてください

2年以内の知能検査の結果をお持ちですか？

 

検査結果をお持ちの方（上記で”あり”を選んだ方）は以下もご記入ください。

種類

（ ）

日付

場所

結果

書類

 

あと半分です。もう少しお付き合いください。

 

6.お子様の視力について教えてください

矯正の有無

視力

両眼：

右眼：

左眼：

眼科利用

現在も眼科利用あり、過去に眼科利用ありを選ばれた方は以下もご記入ください。

病名・症状

頻度

眼科名

7.現在お困りのこと（主訴）を選んでください

主訴（複数選択可）

その他気になることがありましたらご記入ください。

 

あと少しです！

 

8.実施日のご希望はありますか？

実施日の希望

希望ありの場合、ご希望の回数・時間・曜日を選んでください。（複数選択可）

1回の場合の時間帯の希望

2回の場合の時間帯の希望

曜日

9.ご連絡させていただく連絡先についてご記入ください

電話番号

自宅：

携帯：

住所

郵便番号

区市町村まで

番地以降

お疲れさまでした。以上で設問は終了です。

以下の個人情報の取り扱いに同意の上、メールを送信してください。

 

個人情報の取り扱いについて

当メールフォームに入力いただいた個人情報は、目の体操教室ビジョントレーニングのお申し込みにのみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。