寄付申し込みフォーム

必要事項をご記入の上、送信してください。

寄付内容について

①氏名または法人名

②金額

③振込み予定日

④寄付目的

⑤確認事項

暴力団員等の反社会的勢力者に該当しません。

ご寄付頂きました皆様のお名前を公表させていただく場合がございます。

年に一度、法人報告とご寄付のお願い書をお送りする賛助会の送付をさせていただきます。

⑥領収書の発行

 

（領収書が必要な場合）

①と領収書へ記載する宛名が異なる場合の宛名

領収書送付先（領収書が必要な場合は必須）

郵便番号

 

区市町村まで

 

番地以降

 

⑦電話番号

⑧メールアドレス

こちらにメールアドレスを入力された場合は、フォーム送信後に内容確認メールが届きます。
（内容確認メールが不要な場合は空欄で構いません）

⑨備考・連絡・当法人へのメッセージなど

ご寄付にあたっての連絡事項や、当法人へのメッセージなどがございましたらこちらにご記入ください。

 

個人情報の取り扱いについて

当メールフォームに入力いただいた個人情報は該当の寄付手続きおよび賛助会ご案内の送付のみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。