2024年度S-フレンズ 新規申し込みフォーム 必要事項をご記入の上、送信してください。 送信後、確認メールが記入したメールアドレス宛に届きます。 お申込み内容 お申込み回 参加希望の回を選択してください。 2024年6月～2025年2月のグループ指導に参加希望 お子さんのお名前 お名前： ふりがな： 性別 男 女 生年月日 学校名・学年 小学校 1 2 3 4 5 6 年生 ※2024年4月現在の学年をご記入ください。 特別支援の利用について なし 特別支援教室（通級） 特別支援級 その他 （ ） 住所 郵便番号 区市町村まで 番地以降 電話番号 自宅： 携帯： メールアドレス 確認のためもう一度入力してください。 保護者氏名 現在の関係機関 当センター以外の医療・療育機関等を記載してください。 当センターの利用場所・主治医 多摩 はちおうじ 主治医： セブンクローバーの利用 個別相談 保護者相談 検査 Gトレーニング ビジョントレーニング 登録のみ その他 ： 担当者： リハビリ担当者 PT OT ST 心理 担当： PT OT ST 心理 担当： 診断名 今までの相談歴 健康センターなども含みます 年齢 機関名 歳 ヶ月（ ） 歳 ヶ月（ ） 歳 ヶ月（ ） 学校生活で気になること 家庭で気になること 好きなこと・苦手なこと S-フレンズに期待すること 参加にあたって確認したいこと・疑問点など 活動日の中で、学校行事等でお休みする日 ※活動日の中で、学校行事等がある日（出席できない活動日）をお教え下さい。 (現時点で分かっている限りで結構です。) 例）10/6（運動会） 島田療育センターの封筒での送付可否 可 不可 ※不可を選ばれた場合は、「島田療育センター」の文字が入っていない無地の封筒でお知らせします。 2年以内の検査結果の有無 2年以内の検査結果を持っていますか？ 持っている 持っていない お申し込み前にもう一度ご確認ください 説明会資料を確認し、内容について同意いただける S－フレンズに、できるだけ休まず最後まで継続参加可能である マスクの着用など感染対策にご協力いただける 他の療育機関・専門機関で心理職による支援は利用していない 個人情報の取り扱いについて 当メールフォームに入力いただいた個人情報は、当グループの開催にのみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。 同意する