2024年度家族向け発達支援講座7　申し込みフォーム

 

当日はご家族の方のみのご参加となります（1家族2名まで）。
お子様の同伴はご遠慮ください。

 

必要事項をご記入の上、送信してください。
送信後、確認メールが記入したメールアドレス宛に届きます。

受講者1

お名前（代表）

ふりがな

続柄

（ ）

緊急連絡先

受講者2

代表者以外にも参加される場合はこちらにご記入ください。

お名前

ふりがな

続柄

( )

お子さんの情報 他

メールアドレス

確認のためもう一度入力してください。

変更等のご連絡はメールでご案内いたします。「@shimada-ryoiku.or.jp」からのメールが受信できるようドメイン制限解除などをお願い致します。

在住市

 

お子さんのお名前

お子さんのふりがな

お子さんの生年月日・学年

生年月日

年 月 日

学年

当センターのご利用

 

 

今回のテーマに関し、気になることやエピソード・ご心配なことを教えてください。

ご質問等がございましたら、こちらにお願いいたします。講義の参考とさせていただきます。

なお、当日はお時間の都合上、ご質問にはお答えできない可能性がございますのでご了承ください。

 

個人情報の取り扱いについて

当メールフォームに入力いただいた個人情報は、当講習会にのみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。