家族向け発達支援講座2 申し込みフォーム 当講習会のご参加は原則1家族1名に限ります。 必要事項をご記入の上、送信してください。 送信後、確認メールが記入したメールアドレス宛に届きます。 講習会について 保護者のお名前 保護者のふりがな 続柄 父 母 その他 ( ) 緊急連絡先 お子さんのお名前 お子さんのふりがな お子さんの年齢 生年月日 学年 年少未満 年少 年中 年長 小1 小2 小3 小4 その他 (その他の場合: ) メールアドレス 確認のためもう一度入力してください。 変更等のご連絡はメールでご案内いたします。「@shimada-ryoiku.or.jp」からのメールが受信できるようドメイン制限解除などをお願い致します。 在住市 市 当センターのご利用 利用している PT OT ST 心理 利用していない お申込希望項目にチェックを入れてください 講習会(ご家族向け)のみ参加 今回のテーマに関し、気になることやエピソード・ご心配なことを教えてください。 ご質問がありましたら、こちらにお願いします。講義の参考にさせていただきます。 *時間の都合上、当日講義後のご質問にはお答えできない場合がございますのでご了承ください。 お子さんのグループ活動に参加される方は、事前に主催者側に伝えたいことがありましたらご記載ください。 個人情報の取り扱いについて 当メールフォームに入力いただいた個人情報は、当講習会にのみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。 同意する